—介紹一種不切斷骨膜實現軟組織減張方法—
指導：薛 毅
一、患者主訴
基本情況
患者姓名：張先生
性別：男，年齡：59歲
主訴：左上前牙松動要求治療
現病史：左上前牙松動多年，未行治療
既往史：體健，無不良嗜好
藥物過敏史：無
二、術前檢查
口內檢查：全口牙齦輕度吸收，牙列不齊，12、22反合，口腔衛生一般。
主訴牙情況：22牙體顏色稍變暗， 松動 III 度，叩診（-），牙 齦無紅腫、溢膿、牙周袋 6mm，近遠中齦乳頭缺損。
術前CBCT
21頰側牙槽骨吸收至根尖，腭側牙槽骨吸收至根尖1/3，根周可見低密度影。牙槽嵴寬度6.41mm。
局部反合、患牙長期牙周病變，骨質缺損，但軟組織無明顯缺失，為II類拔牙窩形態。
22冠狀位CBCT情況
唇舌牙槽嵴寬度6.41mm，垂直骨缺失1/2，軟組織無垂直向缺失。
三、主訴牙診斷及治療預案
主訴牙診斷：慢性牙周炎（22牙
治療預案：風險評估；知情同意告知（方案、風險、費用、替代方案）；口腔衛生宣教；術前一周全口齦上潔治、牙周沖洗上洗必泰凝膠，22牙重點上藥；手術前抽靜脈血，制備PRF；微創拔牙；角型切口設計；即刻種植+GBR；拔牙創創口開放愈合；尊重患者意愿，不選擇臨時修復；試常規修復。
美學風險評估：中風險
四、治療過程
使用12#鐮形刀片沿21、22、23做齦溝內切口，于24近中做垂直附加切口。
翻開全厚粘骨膜瓣，暴露22頰側牙槽骨，微創拔除22。
搔刮22拔牙創，暴露22牙槽骨表面，開放骨髓腔。
采用不切開骨膜的軟組織擴張術——Soft Tissue Extend釋放軟組織張力
記錄翻瓣后原始軟組織瓣長度，使用軟組織搔刮器（Soft Tissue Extender）冠根向搔刮軟組織瓣。
在不切斷骨膜的前提下，使用軟組織刮治器反復搔刮軟組織瓣，可以起到延長軟組織瓣的作用。
五、標準種植外科備洞程序
使用球鉆定位，逐級備孔。
完成備洞。
旋入種植體，初期穩定性為 30N。
直接上愈合基臺。
六、GBR程序
術前抽靜脈血制備的PRF膠原膜。
PRF浸出物調拌同種異體骨修復材料（拜歐金）。
頰側缺損處放置骨修復材料，超出骨缺損區3-5mm，并將骨修復材料用力壓實。
使用豬小腸粘膜下層來源的可吸收生物膜（瑞拜歐）覆蓋骨修復材料表面。
修剪生物膜將其覆蓋于植骨區（大小超出植骨區3-5mm），由于瑞拜歐可吸收生物膜具有良好的親水性能和延展彈性，可完全自然舒展貼合植骨區，本例未做輔助固定，瑞拜歐生物膜表面PRF膜交叉覆蓋。
縫合手術切口
瑞拜歐可吸收生物膜具有一定抗菌活性，復合PRF保護，嘗試拔牙創開放愈合，保證了齦乳頭原位縫合、避免了膜齦聯合位置異位，有利于日后的美學效果，術后常規口腔護理、漱口、服用抗生素5天。
術后即刻CBCT
術后CBCT
術前術后CBCT對比
唇側過量植骨希望最終能夠實現存量骨組織>2mm。
術后5天 拆線
牙齦稍顯紅腫，清潔、無感染跡象，傷口內可見纖維蛋白覆蓋。
拆除縫線后牙齦情況。
切口區域上抑菌凝膠，囑患者常規漱口、口腔衛生維護，勿用力“鼓腮”式漱口。
術后20天
PRF膜完全吸收，可見瑞拜歐膠原膜殘存，明顯上皮覆蓋拔牙創，囑患者常規漱口、口腔衛生維護。
術后8周
牙齦軟組織愈合，角化附著齦健康，口腔衛生一般，囑患者重視日?？谇恍l生維護。
術后4.5個月口內照片
術后4.5個月根尖片
ISQ動度值頰舌/近遠中為70/73。
術后4.5個月CBCT
術后即刻與術后4.5個月CBCT對比
可見種植體唇側頂端有一定骨粉吸收，但仍在預期范圍內。
術后5個月完成修復
常規印模制取，應患者要求，術后5個月完成修復。
戴牙后20天復查X線檢查
術前術后對比
七、討論
本病例為美學區慢性牙周炎致單顆牙松動不能保留行即刻種植一例極普通病例。診療體會如下：
影像學分析、術前美學風險評估是臨床工作的起始點，術中微創拔牙并進行規范化的外科操作，特別是正確的種植體三維位置植入，初期穩定性的把控是成功的要素。
使用PRF+豬小腸黏膜下層來源（SIS）可吸收生物膜充填覆蓋創口暴露區——選擇性“開放性愈合”，保障了齦乳頭、膜齦聯合位置不變，最終可獲得更充分的角化附著齦，為美學效果改善、角化齦不足相關病的預防奠定了基礎 。SIS可吸收生物膜具有比一般常規膠原膜更強的抗降解性能，親水性強、彈性好、具有一定抗菌能力等特點，為在口腔環境選擇性“開放性愈合”創造了條件，拓展了牙槽嵴保存創口管理的適應癥。
本病例選用國產種植體、大清生物拜毆金同種異體骨骨修復材料、瑞拜歐SIS可吸收生物膜進行引導骨再生術、水平向骨增量，個案短期臨床效果初步提示國產種植體結合國產同種異體骨同樣具有很好的生物相容性和骨再生、骨結合能力，同種異體骨含有骨誘導因子，較合理的吸收替代速率，可實現維持骨弓輪廓穩定，為本病例種植體骨結合與拔牙窩同期完成提供了保障。
由于患者需求因素未進行“即刻臨時修復體”的制作和個性化過度義齒試戴，一定程度上影響了術后美學效果的提升。
修復階段，使用個性化印模制備模型，訂制個性化基臺螺絲固位，改變了患牙原始的反合情況，盡量糾正為淺覆蓋，美觀方面有所提升。
僅代表個人此病例的體會，長期效果仍在進一步觀察中。
薛毅 教授
白求恩國際和平醫院
“終身成就專家”
中華口腔醫學會理事
中華口腔醫學會口腔種植專委會委員
中華口腔醫學會牙周病學專委會委員
第一屆河北省口腔種植專委會主任委員
河北省口腔醫學會副會長
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